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关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理制度的通知
日期:2017-10-16 浏览

各县(市、区)人力资源社会保障局,市社会保险基金管理中心:

为进一步加强基本医疗保险定点医药机构协议管理,规范医药机构服务行为, 提高基本医疗保险服务水平,根据《社会保险法》、人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发[2015]98号)、《省人力资源社会保障厅转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知》(苏人社发[2016]103号)等有关规定,结合我市实际,现就取消医保定点医药机构资格审查行政审批事项后,完善定点医药机构协议管理的有关问题通知如下:

一、总体要求和原则

按照“简政放权、强化监管、优化服务”的要求,坚持“合理布局、供需平衡、公开透明、综合评估、自愿协商、动态管理”的原则,市人力资源社会保障局制定全市申请定点协议管理医药机构的评估条件和标准、工作流程和规则、管理服务内容,明确服务监管机制,并向社会公开。市、县(市)医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)根据“重点工作项目化管理”的要求,依据评估条件和标准、工作流程和规则,定期组织对自愿申请纳入医保协议管理的医药机构开展医保服务能力评估,结合实际择优产生医疗保险定点医药机构,并与其进行协商谈判,签订服务协议,约定双方的权利义务。

二、评估条件及标准

医药机构申请医保定点协议管理应符合以下基本条件及标准:

(一)定点协议管理医疗机构

1、须提供有效的营业执照或民办非企业单位登记证、医疗机构执业许可证、税务登记证、组织机构代码证、社会保险登记证等相关证照(已办理“五证合一”工商营业执照的单位,申请时不再需要提供税务登记证、组织机构代码证、社会保险登记证);截止递交申请材料之日,医疗机构正常执业时间不少于1年(核定床位100张及以上的医疗机构除外);申请前1年内(含1年)未受到相关管理部门行政处罚。

2、医院(乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心)床位数、在本医疗机构注册执业的医护人员数量、每床建筑面积等达到卫生计生行政部门规定的医疗机构设置标准。门诊部的科室设置、人员、房屋建筑面积、设备等达到卫生计生行政部门规定的相应设置标准。诊所、卫生所(室)、医务室及社区卫生服务站的场所建筑面积不小于80平方米,其人员、设备等达到卫生计生行政部门规定的相应设置标准。

3、医疗机构与从业人员依法签订劳动合同,按规定参加并缴纳社会保险。

4、遵守医疗服务、物价管理有关法律法规和规章,建立健全医疗服务管理制度,配备符合基本医疗保险管理服务需要的相关人员与设备。

5、制定并执行完整规范的药品、医用材料等“进销存”制度和财务管理制度。建立并运行能实时提供“进销存”的信息管理系统,同时保存相关的资料和记录备查。

医疗机构的分设机构、协作(合作)医院应单独申请医保定点协议管理。

(二)定点协议管理零售药店

1、须提供有效的营业执照、药品经营许可证和药品经营质量管理规范认证证书(GSP)、税务登记证、组织机构代码证、社会保险登记证等相关证照(已办理“五证合一”工商营业执照的单位,申请时不再需要提供税务登记证、组织机构代码证、社会保险登记证);截止递交申请材料之日,药店开业时间不少于1年(经批准场所移址、变更名称的,其前后营业时间连续计算);申请前1年内(含1年)未受到相关管理部门行政处罚。

2、配备不少于2名药师(中药师),其中至少有1名执业药师,执业药师、药师不得挂名(核查其注册证、社会保险缴费凭证及劳动合同等相关材料),能保证营业时间内至少有1名药师在岗。经营中草药的药店,应配备1名中药师以上技术职称的中药专业技术人员。直接接触药品的人员须建立健康档案。

3、药店场所建筑面积不小于100平方米。

4、药店与从业人员依法签订劳动合同,按规定参加并缴纳社会保险。

5、遵守药品管理相关法律法规和规章,有健全的药品质量保证制度,建立质量管理小组,确保供药安全。

6、制定并执行完整规范的准予销售的药品等“进销存”制度和财务管理制度。建立并运行能实时提供“进销存”的信息管理系统,同时保存相关的资料和记录备查。

药品零售连锁企业门店应单独申请医保定点协议管理。

三、工作流程和规则

建立评估组织机构。市、县(市)医保经办机构应分别成立医保定点医药机构协议管理评估领导小组(以下简称评估领导小组),评估领导小组下设评估组,负责具体工作。评估组成员由相关专家、行业协会、参保单位及参保人员等共同构成。扬州市本级和各区医保经办机构派员参加扬州市区的评估领导小组及评估组,联合开展评估工作。

公布评估相关信息。原则上每年两次(上、下半年各一次),通过当地人力资源和社会保障网及社保经办机构网,提前15个工作日,公布医药机构申请定点协议管理评估的相关信息,主要包括:申报受理时间、受理地点、所需申报材料目录、工作流程等。

公开流程透明规范。评估工作坚持公开、公平、公正原则,经过自愿申请、集中受理,材料审核、现场复核,综合评估、集体审议,社会公示、协商签约等程序进行。

(一)自愿申请,集中受理

1、符合定点协议管理基本条件及标准、自愿承担基本医疗保险服务的医药机构,向所在地医保经办机构提出书面申请,同时提交规定的材料。扬州市区范围的医药机构向市社会保险基金管理中心提出书面申请,各县(市)范围的医药机构向所在地医保经办机构提出书面申请。

2、医药机构在公布的申报受理时间内申报,医保经办机构工作人员应及时对医药机构申报的材料进行登记。对申报材料齐全并符合规定形式的,医保经办机构自接收申请材料之日起5个工作日内出具受理凭证;申报材料不齐全或者不符合规定形式的,应当场或者在5个工作日内一次性告知申请人需要补正的全部内容;申请人在5个工作日内不作补充的,视为撤回申请。

3、有下列情形之一的,医保经办机构不予受理医药机构的定点协议管理申请,并按规定告知不予受理的理由:

(1)不符合定点协议管理基本条件及标准的。

(2)未按规定时间和内容申报相关材料、申报材料不齐全或者不符合规定形式的。

(3)因违反医保服务协议有关约定被解除服务协议关系且未满2年的。

(二)材料审核,现场复核

评估组工作人员对医药机构提交的申报材料进行初审,提出初审意见。对初审合格的单位,由评估领导小组在评估组成员中选取2名以上人员进行现场复核。

(三)综合评估,集体审议

评估组结合材料初审与现场复核情况,根据定点协议管理基本条件与标准,提出综合评估意见,报评估领导小组集体审议,审议通过的拟新增定点医药机构名单交医保经办机构进行公示。

(四)社会公示,协商签约

1、拟新增定点医药机构名单通过当地人力资源和社会保障网及医保经办机构网公示一周。对公示期内有群众反映且经评估组核实不符合定点评估基本条件及标准的医药机构,从拟新增名单中剔除;对公示期内无异议或虽有异议但核查后反映情况不实的医药机构,由医保经办机构发文公布医保定点协议管理评估结果。

2、医保经办机构统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医保基金支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素,与医药机构平等沟通、协商谈判。双方协商一致后签订服务协议,确定医保定点协议管理关系。因双方协商谈判意见不一致未能签订服务协议的医药机构,需在下一期重新提出申请、重新评估。

3、医保经办机构自公布的申报受理截止日起到完成协商签约的时限,原则上不超过60个工作日。特殊情况需延长时限的,需经统筹区人力资源社会保障行政部门批准。

四、管理服务内容

(一)实行属地管理原则。统筹区医保经办机构负责所辖区域内定点医药机构协议管理工作。符合基本医疗保险基金支付政策范围的医药费用,由行使管理权的医保经办机构与定点协议管理医药机构结算。

(二)统一全市服务协议格式文本,由扬州市社会保险基金管理中心负责拟制。协议内容主要包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、医疗服务监管、违约处理等基本内容。根据医保政策和管理需求,可增加基金预算管理、付费方式改革、医药价格改革、异地就医结算等内容,进一步明确双方的权利和义务。各统筹区医保经办机构可结合实际补充相关服务协议内容。医保经办机构与定点协议管理医药机构签订的服务协议有效期一般为两年。服务协议期满前30日内,具备履约能力,且愿意续签服务协议的定点医药机构,应在规定时限内向医保经办机构提出续签服务协议申请。有条件的地区可以探索长期协议与短期(年度)协议相结合的运行模式,提高协议的执行力和约束力。医保经办机构将签订的服务协议报同级人力资源社会保障行政部门备案。县(市、区)人力资源社会保障行政部门汇总本统筹区定点协议管理医药机构医保服务信息表,报扬州市人力资源社会保障局备案。

(三)建立定点协议管理医药机构变更医保服务信息审核备案制度。

1、定点协议管理医药机构需要变更名称、负责人、执业药师等,须在营业执照(民办非企业单位登记证)、药品经营许可证或医疗机构执业许可证等变更后15日内,持书面变更申请、已变更登记证照原件及复印件等材料,到医保经办机构办理医保服务信息变更审核手续。

2、定点协议管理医药机构需要变更场所地址或法定代表人(经营者)的,应提前15日书面告知统筹区医保经办机构,并在营业执照(民办非企业单位登记证)、药品经营许可证或医疗机构执业许可证等变更后15日内,持书面变更申请、已变更登记证照原件及复印件等材料,到医保经办机构办理医保服务信息变更审核手续,医保经办机构受理变更申请后,在15日内按规定提出审核结论。医保经办机构对照定点协议管理基本条件及标准进行材料审核与现场复核,符合规定要求的,其医保定点协议管理关系存续;不符合规定要求的,按照服务协议约定的情形予以处理。

3、按照上述规定办理变更名称、法定代表人(经营者)审核备案手续后,双方须重新签订服务协议。医保定点协议管理医药机构逾期办理或未办理医保服务信息变更审核手续的,按照服务协议约定的情形予以处理。

4、医保经办机构及时将定点医药机构变更医保服务信息审核情况报同级人力资源社会保障行政部门备案。

(四)本通知实施前已由各统筹区人力资源社会保障行政部门确认并处于正常服务协议期的定点医药机构,原协议继续履行。待原协议期满前30日内,定点医药机构提出续签协议申请,所在地医保经办机构与其协商续签新的服务协议。此类定点医药机构如变更相关医保服务信息,须按照本通知的规定执行。

(五)定点协议管理医药机构在经营场所显著位置悬挂基本医疗保险定点协议管理医药机构标牌,方便群众辨识。标牌样式及规格由扬州市社会保险基金管理中心统一制定。

(六)门诊特殊病种定点协议管理医药机构在已定点的协议管理医药机构中优选,具体办法另行制定。

五、服务监管机制

(一)各地人力资源社会保障行政部门要采取定期、不定期监管方式,对医保经办机构、定点协议管理医药机构执行医保政策情况、协议签订和协议履行等情况进行监督检查,并结合监督检查每年组织一次对定点协议管理医药机构医保服务信息和医药服务情况备案工作。发现违法违规行为的,应提出整改意见,依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的,移交相关部门;涉嫌犯罪的,移送公安机关。

(二)各地医保经办机构要建立健全定点协议管理医药机构考核评价和能进能出的动态管理机制。实施严格的退出机制,在医保服务协议中明确违规违约行为的情形及处理规则。拓宽监督途径、创新监督方式,探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式,动员社会各界参与医疗保险监督。畅通举报投诉渠道,及时发现问题并进行处理。医保经办机构要逐步将监管对象延伸到定点协议管理医药机构的从业人员,在服务协议中约定从业人员的责任和义务,并对其建立诚信档案。对违反协议约定的从业人员,情节较轻的,医保经办机构可建议其所属定点医药机构进行提醒谈话;情节较重或多次违约的,医保经办机构可直接约谈,责令改正;情节严重、主观故意性强且造成医疗保险基金损失的,医保经办机构可按照协议约定,暂停或终止其医疗保险实时结算服务项目,并对其提供的医疗服务拒付费用等。

(三)医保经办机构要建立完善医疗费用智能审核系统。规范智能审核数据指标,拓展临床规则应用,提高智能审核的广度、准度和精度,充分发挥智能审核系统效能,及时向定点协议管理医药机构提供审核提示信息,实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯,规范医疗服务行为。

(四)加强部门协调,建立信息互通机制。各地人力资源社会保障行政部门及医保经办机构,要主动与卫生计生、食药监(市场监督)等部门加强沟通协作,建立信息共享机制,对定点协议管理医药机构发生医疗事故、出现劣药假药、欺诈骗保等重大事件及时相互通报,实行全市定点协议管理医药机构违规处理结果互认联动机制。

(五)严格防范廉政风险。各地要加强和完善基本医疗保险内控制度建设,严格内控制度机制落实,医保经办机构及工作人员要切实遵守廉洁自律有关规定,杜绝腐败情况发生。医保经办机构在管理服务和检查监督过程中要主动接受纪检部门监督和社会监督。

六、本通知自2016年9 月1日起施行。

(一)此前我市医保定点医药机构管理有关规定,凡与本通知不一致的,按照本通知的规定执行。

(二)原扬州市人力资源社会保障局关于印发《扬州市基本医疗保险定点零售药店管理办法》的通知(扬人社[2012]479号)、关于印发《扬州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的通知(扬人社[2012]480号)自本通知施行起废止。

(三)县(市)医保经办机构可视情况对申请医保定点协议管理医药机构的数量进行合理规划。根据定点医药机构布局现状、参保人群需求、业务经办能力等实际情况,研究确定每次拟新增定点协议管理医药机构的数量,并提前15个工作日公布;结合综合评估增加竞争比选环节的流程。

扬州市人力资源和社会保障局

2016年7月26日

 

 


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